Opinión de expertos

A propósito del VII Informe del Joint National Committee

Drs. Pedro Aranda Lara y Fco Javier Aranda Lara.

Unidad de Hipertensión y Riesgo Vascular.
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga
Email: pedro.aranda.sspa@juntadeandalucia.es

En la mayoría de sus recomendaciones no existen diferencias significativas con el previo VI Informe (1997); no obstante, existen al menos 3 ó 4 aspectos que merecen ser comentados, y en este caso, desde nuestra humilde posición, criticados como ya lo fueron ampliamente en su presentación oficial por voces más autorizadas.
El primer punto a comentar hace referencia a la "nueva" clasificación de la hipertensión arterial (HTA). Concretamente nos referimos al concepto de "Prehipertensión" (PAS 120-139 mmHg ó PAD 80-89 mmHg).

Es indudable que un porcentaje significativo de individuos con los anteriores niveles de PA puede llegar a ser hipertenso, superando la barrera de 140 y/o 90 mmHg, en el transcurso de unos años; pero no menos evidente es que una amplia mayoría de éllos no verán incrementada su PA por encima de esos niveles, por lo que colocarles el sello de prehipertensos parece, cuando menos exagerado. Diferente sería si dicha apreciación se realizara específicamente sobre grupos de riesgo elevado para el desarrollo de HTA, como pueden ser individuos con importantes antecedentes familiares de HTA. Además, hay sujetos dentro de ese grupo, como los pacientes diabéticos o con insuficiencia renal con niveles de PA (superiores a 130/80 mmHg) dentro de ese rango que ya se consideran hipertensos. Por tanto, nos parece, pues, bastante alarmista la introducción de ese concepto, creyendo mucho más acertado el concepto anterior de individuos con "PA alta-normal" (PAS 130-139 y / ó PAD 85-89 mmHg), niveles de PA que han evidenciado un incremento significativo del riesgo cardiovascular (Estudio Framingham), como recientemente se propone en la última guía europea (Journal Hypertension 2003;21:1011-1053 )
La segunda puntualización hace referencia a la desaparición, o por decirlo más suavemente, difuminación del concepto de " Aproximación o Enfoque diagnostico-terapéutico global sobre el perfil de riesgo vascular del hipertenso".
Llama la atención poderosamente que un concepto de tanta importancia en la prevención primaria, y también secundaria, vascular del hipertenso, y de tan marcado arraigo epidemiológico como es la agregación de factores de riesgo vascular en estos pacientes y el incremento exponencial de riesgo que acarrea, no siga remarcándose en el último informe del JNC.

No ocurre así en las últimas guías europeas, donde este concepto sigue siendo resaltado, insistiéndose en la importancia del control global del riesgo vascular.
Sorprende asimismo que, a pesar de la evidencia acumulada en los últimos años, y, de nuevo a diferencia de las guías europeas, no se haga referencia a los denominados "end-points u objetivos intermedios" como marcadores de riesgo y dianas terapéuticas. La presencia y regresión clínica de una hipertrofia ventricular izquierda, una microalbuminuria o un incremento del grosor de la intima-media carotídea con tratamiento antihipertensivo pueden ser considerados, hoy día teniendo en cuenta su trascendencia epidemiológica como marcador de riesgo, un excelente marcador de los beneficios a corto -medio plazo de una determinada pauta terapéutica.

El último comentario crítico hace referencia a la elección del tratamiento antihipertensivo. Como sagazmente ha sentenciado nuestro querido y admirado Profesor Alberto Zanchetti: donde concluyen: "Los diuréticos tiazídicos han mostrado su eficacia como antihipertensivos de primer escalón debiendo ser utilizados PREFERENTEMENTE; ARAII, IECAS, calcioantagonistas, betabloqueantes también pueden ser utilizados"; debiera decir: "Los diuréicos tiazídicos han mostrado su eficacia como antihipertensivos de primer escalón; DEBIENDO SER UTILIZADOS PREFERENTEMENTE ARA II, IECAS, BETABLOQUEANTES"
¿Porqué? Porque si consideramos como regla absoluta que en la elección de un antihipertensivo el tratamiento antihipertensivo debe ser " individualizado" en razón a las características (edad, severidad de la HTA, tolerabilidad y patología acompañante a la HTA) de cada paciente, y además de la "evidencia clínica" de los ensayos, siempre criticables, y si me apuran, a menudo " desmontables" en muchas de sus conclusiones, también cuentan todas las evidencias experimentales en animales y en humanos; así como la evidencia acumulada día a día en la práctica clínica de cientos de miles de profesionales tratando hipertensos; el uso de los diuréticos como antihipertensivos de primer escalón por encima de los demás grupos terapéuticos no se resiste.

Argumento muy distinto, y a nuestro parecer absolutamente real sería decir, considerando, como el informe menciona, que una amplia mayoría de hipertensos precisa tratamiento combinado para conseguir su control, que los diuréticos en dosis moderadas son la primera opción para combinar con la amplia mayoría de los demás grupos terapéuticos. Cerrar los ojos a los beneficios cardiovasculares amplios más allá de la reducción de la PA, que como han demostrado múltiples estudios experimentales aportan grupos farmacológicos como los bloqueantes del sistema renina-angiotensina (antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II (Ang II) o inhibidores de la enzima de conversión de Ang II), bloqueantes de los canales de calcio, betabloqueantes o incluso, los injustamente denostados alfabloqueantes, nos parece no ser realistas y privar a nuestros pacientes hipertensos de múltiples beneficios cardiovasculares adicionales a uno que nos parece, sin duda, fundamental: el buen control de la PA.

A nuestro juicio, el tratamiento antihipertensivo será mucho más rentable, no importa que fármaco(s) se use(n) si conseguimos, aparte de un buen control de la PA, atajar una serie de mecanismos fisiopatológicos que reconocidamente participan en el desarrollo del remodelado cardiovascular y aceleración del proceso arteriosclerótico del paciente hipertenso, razones fundamentales del incremento de la morbimortalidad de estos pacientes. Como asimismo es reconocida la importancia de todos los factores que participan en la adherencia al tratamiento en la consecución del objetivo princeps del tratamiento antihipertensivo: la reducción de la morbimortalidad cardiovascular.

En síntesis, desde nuestra posición de médicos prácticos que nos enfrentamos diariamente al cuidado de numerosos pacientes hipertensos con múltiples peculiaridades asociadas creemos que aparte de insistir reiteradamente en la puesta en práctica de las medidas higienico-dietéticas que nos ayuden a la mayor reducción global del riesgo cardiovascular de nuestros pacientes, la elección del (o los) fármaco(s) antihipertensivo(s) debe venir definida por un enfoque individual y global del perfil de riesgo cardiovascular del paciente hipertenso, donde partiendo como principio fundamental de la consecución del objetivo de control tensional, dicha elección farmacológica se haga en base a tres principios: la evidencia clínica de los grandes ensayos terapéuticos, la evidencia experimental de los múltiples estudios fisiopatológicos y farmacológicos en animales y humanos; y la no menos importante, evidencia de la clínica practica diaria acumulada por múltiples profesionales que ejercen su actividad buscando el mayor beneficio cardiovascular de sus pacientes.