DIABETES MELLITUS. MÁS ALLÁ DEL CONTROL GLUCÉMICO

Dr. Fco. José Llave Gamero
Médico Unidad de Cuidados Polivalentes
Hospital de Alta Resolución "El Toyo"
Almería

La prevalencia actual de DM en España se estima en aproximadamente el 6% de la población general, del cual, el 85-90% corresponde al tipo 2 o diabetes de comienzo en el adulto. Se detecta un pico máximo a los 60-70 años, afectando tanto a hombres como a mujeres en similar proporción.

El crecimiento exponencial que está experimentando la incidencia de la DM en los últimos años, sobre todo a expensas de la tipo 2, se ha relacionado con los siguientes factores:

- Mayor longevidad de la población.

- Incremento de niveles de sobrepeso y obesidad.

- Estilo de vida sedentario, acompañado de hábitos dietéticos poco saludables.

Padecer DM implica un mayor riesgo de desarrollar otras muchas enfermedades. La hiperglucemia mantenida, asociada a la diabetes, favorece el desarrollo de complicaciones micro y macrovasculares, generando disfunción en distintos órganos como, ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos. Así, la DM constituye en nuestro medio la causa más frecuente de ceguera adquirida, de insuficiencia renal y de amputación de miembros inferiores. Por otro lado las personas afectas de DM tienen entre 2 y 4 veces más probabilidades de sufrir una enfermedad cardiovascular que personas no diabéticas.

Dadas las graves consecuencias y la alta prevalencia de hiperglucemia mantenida, es cada vez más urgente que la DM sea reconocida y tratada con la máxima prontitud, utilizando para ello todo el arsenal terapéutico disponible, dentro de un abordaje integra, en el que no podemos olvidar el resto de factores de riesgo cardiovascular. MANEJO DEL PACIENTE DIABÉTICO

El tratamiento de la DM debe ser personalizado, acorde con el grado de evolución de la enfermedad, y debe estar encaminado a controlar tanto la hiperglucemia como el resto de factores de riesgo cardiovascular, desde una perspectiva multifactorial, y mediante un abordaje integral de los mismos.

Herramientas terapéuticas

Modificación del estilo de vida

Una alimentación adecuada, junto con los cambios necesarios de hábitos de vida, son las primeras medidas a tomar en todos los pacientes con DM.

DIETA

Los objetivos principales de una dieta adecuada en el diabético son:

- Mantener el peso ideal

- Aportar los nutrientes necesarios

- Contribuir al control glucémico, de tensión arterial (TA) y de la dislipemia (colesterol y triglicéridos)

EJERCÍCIO FÍSICO

La actividad física aeróbica tiene efectos beneficiosos psicológicos, sobre el peso corporal, la presión arterial, los lípidos plasmáticos, previene la osteoporosis y mejora la acción de la insulina.

Se recomienda un mínimo de 30 minutos de ejercicio moderado al día durante 3-5 días a la semana.

ABANDONO DEL TABACO

El uso del tabaco acelera el proceso de desarrollo de arteriosclerosis, entre otros efectos, aumentando el riesgo de padecer otras enfermedades cardiovasculares. Estos efectos se multiplican si actúan sobre un paciente diabético.

El uso de sustitutos de la nicotina, en especial en personas con motivación y alta dependencia, incrementa la eficacia de las intervenciones para dejar de fumar.

Control de otros factores de riesgo cardiovascular

Hiperlipemia

Los criterios para iniciar un tratamiento reductor de lípidos plasmáticos en los pacientes con DM deben ser más estrictos que en la población general.

Las recomendaciones actuales son:

- LDL-colesterol < 100 mg/dl

- Colesterol total < 200 mg/dl

- Aumento de HDL-colesterol y descensos de Triglicéridos, tanto como sea posible

Para ello se comienza con dietas pobres en grasas saturadas, y si no es suficiente, como suele ocurrir en la mayoría de los casos, se utilizan fármacos.

Hipertensión arterial

Las cifras recomendadas para los pacientes diabéticos de TA son de 130/80.

Se conseguirán por medio de medidas higiénico-dietéticas primero (dieta sin sal), y si no se alcanza dicho control, se utilizarán fármacos. A menudo se precisará el uso de varios fármacos antihipertensivos para mejorar el control de la TA.

Obesidad

Cuando el índice de masa corporal (IMC) es mayor de 27, hay que reducir el peso con una dieta hipocalórica y equilibrada junto con la realización de ejercicio físico moderado y regular. Pueden utilizarse fármacos autorizados para la pérdida de peso corporal. Así, un buen ritmo de pérdida puede ser de unos 3-5 Kg. el primer mes y posteriormente unos 300-500 gr/semana. Perder un 5-10% del peso corporal reduce el riesgo cardiovascular en un 50%.

ACTUACIÓN FARMACOLÓGICA SOBRE LA HIPERGLUCEMIA

Actualmente la mayoría de Sociedades Científicas implicadas, recomiendan iniciar tratamiento farmacológico en la DM tipo 2 cuando, tras tres meses con medidas de higiénico-dietéticas, no se consigue un buen control de la glucemia plasmática.

Las familias farmacológicas a nuestra disposición para el tratamiento de la DM tipo 2 son las siguientes:

- SULFONILUREAS: Glibenclamida, Glipizida, Gliclazida, Gliquidona, Glipentina, Glimepirida.
Su mecanismo de acción fundamental es la estimulación de la liberación de insulina por la célula beta del páncreas.

- BIGUANIDAS: Metformina.
Actúa básicamente inhibiendo la producción hepática de glucosa. Por otro lado mejora la utilización de dicha glucosa en el tejido muscular. Poseen también un cierto efecto anorexígeno (disminuyen el apetito) y reducen las cifras de LDL-colesterol y VLDL-colesterol.

- METIGLINIDAS: Repaglinida y Nateglinida.
Estimulan la secreción pancreática de insulina de forma rápida y breve.

- INHIBIDORES DE ALFA-GLICOSIDASAS: Acarbosa, Miglitol.
Actúan inhibiendo la alfa-glicosidasa intestinal, lo que enlentece la absorción de glúcidos, produciendo un control efectivo de la glucemia postprandial.

- TIAZOLIDINEDIONAS: Rosiglitazona, Pioglitazona.
Son moléculas agonistas del receptor activado de peroxisomas (PPAR-gamma). Disminuyen la hiperglucemia sin causar hipoglucemia, reduciendo la hiperinsulinemia y aumentando la sensibilidad a la insulina en el hígado y tejidos adiposo y muscular.

- INSULINA
Es el tratamiento de elección en el debut de la DM tipo 1, diabetes gestacional o gravídica, insuficiencia renal o hepática severa, hiperglucemia severa, cetosis, síntomas cardinales importantes o DM tipo 2 cuando fracaso el tratamiento combinado con fármacos orales.

Será el control integral de todos los factores de riesgo cardiovascular junto con el control de la glucosa plasmática, la estrategia más eficaz y efectiva para reducir las complicaciones micro y macrovasculares en los pacientes diabéticos.